Als u schade heeft helpen wij u uiteraard graag. Daarom vragen wij u vriendelijk om het onderstaande schadeformulier zo compleet mogelijk in te vullen, dan kunnen wij uw schademelding spoedig in behandeling nemen.

Uw gegevens

Onderwerpen

Onderzoek / medicatie / behandeling (niet preventief)
Gebitsbehandeling
Operatie / opname
Overlijden (euthanasie / crematie)
Preventieve zorg (Vaccinaties, ontwormen/ontvlooien, titeren incl. consult) Maak alstublieft een keuze

Toelichting

Rekening / Factuur

Patiëntenkaart

Om jouw declaratie nog sneller te kunnen behandelen, is het belangrijk dat wij ook de recente patiëntenkaart van jouw huisdier ontvangen. Heeft de declaratie alleen betrekking op vaccinaties, dan is het niet nodig om de patiëntenkaart mee te sturen.

Je kunt je dierenarts vragen om de patiëntkaart per e-mail aan je te sturen.
U kunt maximaal 20MB aan bijlagen toevoegen

Bevestiging

Door dit schadeformulier te verzenden bevestigt u dat u:

• Dit formulier goed heeft gelezen
• Alle vragen volledig en naar waarheid heeft beantwoord
• Akkoord gaat met het vermelden van de schadevermelding in de databank van het Centraal Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Woongarant Volmacht registreert schademeldingen en verzekeringsgegevens in de CIS databank. Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van uw persoonsgegevens is het privacy statement van toepassing. Dit kunt u vinden op http://www.woongarantvolmacht.nl/privacy-statement/
• Ervan op de hoogte bent, dat Woongarant Volmacht een naselectiebeleid hanteert. Dit met als doel premies en risico’s hanteerbaar te houden. Klik hier voor meer informatie.

Ik ga akkoord met bovenstaande

^{Een andere afbeelding}