Aanvraag rechtsbijstandverzekering

Uw gegevens










 

Keuze rechtsbijstandverzekering

Module Basis (aanvullende premie € 12,80 per maand incl. assurantiebelasting)
Module Midden (aanvullende premie € 21,80 per maand incl. assurantiebelasting)
Module Midden Plus (aanvullende premie € 26,89 per maand incl. assurantiebelasting)
Module Compleet (aanvullende premie € 35,14 per maand incl. assurantiebelasting)

 

Verklaring

Wanneer één of meer van de onderstaande vragen met “Ja” beantwoord wordt kan dit gevolgen hebben voor de premie, dekking of acceptatie van de verzekering. Waar wij het begrip "belanghebbende" gebruiken, bedoelen we in ieder geval iemand die belang heeft bij een uitkering van deze verzekering, zoals bijvoorbeeld uw partner.

1. Bent u, of is een andere belanghebbende in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie en/of justitie in verband met (verdenking van) het plegen van een misdrijf?
i
Beantwoord deze vraag met “Ja” als er sprake is geweest van:
•Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe
•Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe
•Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten
•Verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling

Nee

Ja

2. Heeft een verzekeringsmaatschappij de afgelopen acht jaar een verzekering van u of een andere belanghebbende opgezegd of geweigerd? Of op bijzondere voorwaarde(n) voortgezet of geaccepteerd?

Nee

Ja

3. Werd door u of een andere belanghebbende de laatste vijf jaar al eens schade geleden door gebeurtenissen als gedekt door de aangevraagde verzekering?

Nee

Ja

 


U verklaart
  • Zich akkoord met de polisvoorwaarden die voor de aangevraagde verzekering(en) gelden. Deze voorwaarden worden u toegezonden en zijn in te zien op www.woongarant.nl/polisvoorwaarden.
  • Zich akkoord met de toepassing van poliskosten á € 12,10 (inclusief assurantiebelasting) bij het afsluiten van de aangevraagde verzekering(en).
  • Zich akkoord met de toepassing van royementskosten á € 12,10 (inclusief assurantiebelasting) bij beëindiging van de aangevraagde verzekering(en).
  • Zich akkoord met de toepassing van prolongatiekosten á € 0,61 (inclusief assurantiebelasting) per betaaltermijn.
  • Zich akkoord met communicatie via email, zodat wij de snelheid van onze communicatie met u kunnen waarborgen.
Wettelijke mededelingsplicht

U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd.

Opschortende voorwaarde

Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels waaruit dit volgt. De overeenkomst komt niet tot stand als u of een andere belanghebbende voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is een 'opschortende voorwaarde' van kracht. De toetsing voeren wij zo snel mogelijk uit. Als u of een andere belanghebbende niet voorkomt op een sanctielijst, dan is de overeenkomst geldig vanaf de op de polis vermelde ingangsdatum. En als een persoon wel voorkomt op een sanctielijst? Dan informeren wij de aanvrager daarover schriftelijk.

De opschortende voorwaarde luidt:
De overeenkomst komt alleen tot stand als uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van: verzekeringnemer; verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst; vertegenwoordigers en gemachtigden van het bedrijf van verzekeringnemer; uiteindelijk financieel belanghebbenden bij het bedrijf van verzekeringnemer.

 

Herroepingsrecht

Als u - om welke reden dan ook - niet tevreden bent met onze verzekering, mag u deze binnen 14 dagen na ontvangst van de polis, kosteloos annuleren. Stuur dan een e-mail, onder vermelding van uw polisnummer waarin u aangeeft dat u deze verzekering wenst te annuleren naar pakketverzekering@woongarant.nl.

Persoonsgegevens

Bij de aanvraag van een verzekering, een hierin op te nemen verzekering en/of dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. De verzekeraar c.q. Woongarant Volmacht gebruikt deze gegevens om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren, waaronder risicobeheer. Hiervoor geldt het privacystatement van Woongarant Volmacht. Deze is te raadplegen via www.woongarantvolmacht.nl.

Om een goed acceptatie-, risico- en fraudebeleid te kunnen voeren, worden door verzekeraar zowel persoonsgegevens als gegevens over de verzekeringen van verzekeringnemer ingezien en vastgelegd in de databank van de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Den Haag. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Deze is te raadplegen via www.stichtingcis.nl. Verder worden de gegevens gebruikt voor fraudebestrijding, marketingactiviteiten, statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen Verzekeraar kan voor al deze doeleinden informatie inwinnen bij andere partijen die verzekeraar betrouwbaar acht.

Machtiging automatische incasso

U verleent Woongarant tot wederopzegging toestemming om de verschuldigde premie van uw rekening af te schrijven. U verleent uw bank toestemming om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven volgens opdracht van Woongarant. Indien u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neemt u hiervoor contact op met uw bank binnen 6 weken na afschrijving.

Gegevens gevolmachtigde/ incassant: Woongarant, Postbus 30, 1687 ZG Wognum

Incassant Id: NL18ZZZ371352940000

Klachteninstanties

Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen aan de directie van Woongarant Volmacht, Postbus 30, 1687 ZG Wognum, respectievelijk de klachtencommissie van de verzekeraar worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de directie van Woongarant Volmacht c.q. de verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG te Den Haag. (www.kifid.nl)
Wie geen gebruik wil of kan maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het Klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

Verklaring volledig uitklappen
+
Verklaring inklappen
-

Door op “Ondertekenen” te klikken bevestigt u dat u de gestelde vragen juist, volledig en naar waarheid heeft beantwoord. U heeft bovenstaande verklaring volledig gelezen en gaat hiermee akkoord.